| 枚/ 枚中 | |||||||||||
| 金券買取専用用紙 | |||||||||||
| *太枠の欄は、必ずご記入下さい。 | |||||||||||
| *買取%・買取金額はHPの価格を参照して下さい。(未記入でも構いません) | |||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||
| 金券・チケットの種類 | 枚数 | 額面金額 | 買取% | 買取金額 | |||||||
| 1 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 2 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 3 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 4 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 5 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 6 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 7 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 8 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 9 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 10 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 11 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 12 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 13 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 14 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 15 | 枚 | 円 | % | 円 | |||||||
| 【 備 考 】 | |||||||||||