枚マイ／　　枚マイ中チュウ
金券キンケン買取カイトリ専用センヨウ用紙ヨウシ
	＊太枠フトワクの欄ランは、必カナラずご記入キニュウ下クダさい。
	＊買取カイトリ％・買取カイトリ金額キンガクはＨＰの価格カカクを参照サンショウして下クダさい。（未記入ミキニュウでも構カマいません）
										年ネン　　　月ツキ　　　日ニチ
	金券キンケン・チケットの種類シュルイ			枚数マイスウ		額面ガクメン金額キンガク		買取カイトリ％		買取カイトリ金額キンガク
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【　備ビ　考コウ　】